经方之道：经方治肾病的实践与思考 下载 mobi epub pdf 电子书 2024

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编辑推荐

　　本书是作者40年临床经验的结晶，特别是近20年来用经方治疗肾脏疾病的心得体会。可供广大中医院校学生、中医临床，尤其是经方爱好者参考与学习。

内容简介

　　本书是一位经验丰富的老中医近年来以经方治疗肾脏疾病的医案实录，是老中医40年临床经验的结晶，特别是近20年来用经方治疗肾脏疾病的心得体会。内容包括肾病综合征、慢性肾炎综合征、继发性肾病，以及急性肾衰竭、慢性肾衰竭等篇；每篇包括医案、按语与思考三方面内容；还介绍了老中医对方证相应、经方体质、扶阳学说、伤寒与温病以及中西医结合的一些看法。可供广大中医院校学生、中医临床医师，尤其是经方爱好者参考与学习。

作者简介

　　严仲庆，1951年出生，浙江绍兴人。主任中医师，浙江省名中医（2008年10月），第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师（2012年8月）。从事中医临床40年，长期从事中医病房工作，对《伤寒论》和“脾胃内伤学说”有较深入的研究。1988年在北京西苑医院进修期间曾亲炙陈可冀、王琦老师，并有幸得到刘渡舟、赵绍琴二老的指导。临床上喜用经方，并善用经方治疗疑难病、危重病，于肾脏疾病与男性疾病致力尤多。

目录

●第一章 肾病综合征 001
思考 034
●第二章 慢性肾炎综合征 037
一、IgA肾病 039
二、局灶节段性肾小球硬化 054
三、膜性肾病 062
四、慢性肾炎综合征（未穿刺） 069
思考 077
●第三章 继发性肾病 081
一、糖尿病肾病 083
二、尿酸性肾病 095
三、高血压性肾病 101
思考1 109
四、紫癜性肾炎 112
五、狼疮性肾炎 118
思考2 125
●第四章 急性肾衰竭 133
思考 141
●第五章 慢性肾衰竭 145
思考 160
●第六章 其他 163
一、尿路感染 165
二、尿道综合征 171
三、肾结石 177
四、膀胱排尿功能障碍 183
（一）尿失禁 183
（二）尿潴留 186
（三）遗尿 190
思考 193
●后记 199

精彩书摘

　　第一章肾病综合征
　　肾病综合征（NS）是一种以大量蛋白尿（＞3.5克/天）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30克/升）、明显水肿和高脂血症为主要表现的临床综合征，是肾小球疾病的常见表现。肾病综合征分原发性和继发性两大类。原发性NS的诊断，必须排除各种病因所致的继发性NS后方可成立。继发性NS的原因很多，常见者为糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变、新生物、药物、感染、遗传等原因引起的继发性NS。引起原发性NS的病理类型以微小病变肾病、膜性肾病、IgA肾病、肾小球局灶节段硬化及系膜毛细血管性肾炎五种病理类型为常见。其在中医临床上大多归属“水肿”病证范畴。
　　病案1
　　张××，女，53岁，越城区人，2012年4月8日诊。
　　病史4年前因全身浮肿，尿检蛋白+++而住院，诊断：肾病综合征。患者拒做肾穿病理检查，经泼尼松50毫克/日治疗，2月余而尿蛋白转阴。但在撤减泼尼松至15毫克/日时，尿蛋白反跳，乃加雷公藤多苷60毫克/日分3次口服，2周后尿蛋白转阴。继续服用雷公藤，同时逐渐撤减泼尼松直至停服，大约1个多月后，患者感到特别乏力，频繁感冒，经检查提示白细胞明显减少，伴轻微肝功能损害，不得已而停服雷公藤，复予泼尼松20毫克/日治疗，尿蛋白一直徘徊在±~++之间，而自行停服。3年多来，虽时有下肢浮肿，但患者懒于检查，且时常出现头胀、畏风，或喷嚏等感冒样症状。近3个月来发现下肢浮肿始终不退，并逐渐加重，方来医院检查，发现尿蛋白在++~+++之间，因坚决拒绝再服激素与雷公藤多苷，并拒绝住院，经人介绍而诊于余。接诊时查尿蛋白+++，24小时尿蛋白定量3.3克，人血白蛋白29.8克，伴血胆固醇与甘油三酯增高和高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高。
　　首诊2012年4月8日。患者右腿瘸，形体中等偏小，面色萎黄，下肢浮肿。主诉疲乏，下肢沉重而无力，腹胀，纳食欠振，大便稍溏烂，尿量偏少。舌淡红稍胖大，有浅齿印，苔薄白而尚润，脉沉缓无力。疏防己茯苓丸合防己黄芪汤加味。
　　处方：黄芪30克，桂枝9克，汉防己30克，茯苓30克，白术15克，白芍15克，泽泻30克，车前子30克，仙灵脾30克，鹿角片12克，党参15克，陈皮9克，红枣9克，生姜9克，炙甘草6克。7剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　二诊2012年4月15日。仍诉乏力，下肢软而举步无力，纳食欠振，大便溏，尿量如前。面色萎黄不泽，舌淡红而稍胖，有浅齿印，苔薄白，脉沉缓无力。尿检蛋白+++。仍予原方加减。
　　处方：黄芪60克，桂枝9克，汉防己30克，茯苓30克，白术15克，白芍15克，泽泻30克，车前子60克，仙灵脾30克，鹿角片12克，党参15克，陈皮15克，红枣9克，生姜9克，炙甘草6克。7剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　三诊2012年4月22日。大便成形，尿量略增，下肢浮肿稍减，体力稍增，面色仍萎黄，下肢沉重，纳食稍增。舌淡红而稍胖，有浅齿印，苔薄白微腻，脉沉缓无力。尿蛋白+++。仍予原方加减。
　　处方：黄芪90克，桂枝9克，防己30克，茯苓30克，白术15克，白芍15克，泽泻30克，车前子60克，仙灵脾30克，鹿角片12克，党参15克，怀牛膝30克，陈皮15克，红枣9克，生姜9克，炙甘草6克。14剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　四诊2012年5月5日。下肢浮肿有较明显减轻，体力渐增，面色仍黄，下肢稍感有力，纳食可，大便成形，尿量增加，舌淡红而稍胖，有浅齿印，苔薄白微腻，脉沉缓。尿检蛋白仍为+++。再予原方加减。
　　处方：黄芪90克，桂枝9克，防己30克，茯苓30克，白术15克，白芍15克，泽泻30克，车前子60克，仙灵脾30克，鹿角片12克，党参15克，怀牛膝30克，陈皮15克，芡实30克，金樱子30克，红枣9克，生姜9克，炙甘草6克。14剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　五诊2012年5月19日。下肢浮肿明显减轻，体力续增，面色稍显红晕，下肢渐感有力，纳食可，两便可。舌淡红而稍胖，有浅齿印，苔薄微黄腻，脉沉缓。尿检蛋白+++。守原方14剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　六诊2012年6月3日。下肢浮肿基本消退，体力有所恢复，面色黄中现微红，下肢亦见有力，精神明显改善，信心大增，纳食可，两便可。舌淡红而稍胖，有淡齿印，苔薄微黄腻，脉沉缓。尿检蛋白++。守原方加减。
　　处方：黄芪90克，桂枝9克，防己15克，茯苓15克，白术15克，白芍15克，仙灵脾30克，鹿角片12克，党参15克，怀牛膝30克，陈皮15克，芡实30克，金樱子30克，红枣9克，生姜9克，炙甘草6克。14剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　七诊2012年6月17日。下肢浮肿尽退，体力恢复，面色红润，下肢有力，就诊时谈笑风生。舌淡红而稍胖，有淡齿印，苔薄微黄腻，脉沉缓。尿检蛋白+。再予原方加减。
　　处方：黄芪90克，桂枝9克，茯苓15克，白术15克，白芍15克，仙灵脾30克，鹿角片12克，党参15克，萸肉15克，枸杞子15克，怀牛膝30克，陈皮9克，芡实30克，金樱子30克，红枣9克，生姜9克，炙甘草6克。14剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　八诊2012年7月1日。尿蛋白±，行走、活动基本上恢复如病前。
　　此后即以上方为主加减，偶有脱漏，直至2012年10月17日，尿蛋白基本上稳定在±~-，检24小时尿蛋白定量0.25克，人血白蛋白恢复至39.5克。乃逐渐减少服药，至年底完全停服，观察至今已三年，病情未出现反复，还不时介绍病人前来就诊。
　　按：该病例因未做肾穿，确切的病理诊断缺如，但是从检查所见及发病年龄考虑，应以膜性肾病可能较大，至于肾病综合征之诊断则没有问题。从治疗分析，患者激素治疗初期效果不错，但随即出现耐药并抵抗。雷公藤治疗效果理想，却引起患者抵抗力下降而停用。又因诸多因素而未能使用环孢素、骁悉、FK-506等免疫抑制剂，至病情拖了三年多，患者最后选择中医治疗。从中医角度分析，频繁感冒，尿少，浮肿，下肢沉重无力，结合脉舌，舌淡红稍胖大，有浅齿印，苔薄白而润，脉沉缓无力，与防己黄芪汤合防己茯苓丸方证相符。但因病程日久而失治，脾肾精气亏损，故需稍加温肾填精，健脾益气，行气利水之品相助。初服其效不显，考虑乃病重而药轻，故于复诊加强了益气行气利水之力，其效渐显，但蛋白尿仍然不见减少，何故？再三考虑，认为还是药力不足，关于防己黄芪汤原方之剂量，日本医家丹波元简曾作过考证，认为现存之剂量系后人改动所致，其真实剂量应按《千金要方》所载为准。其方：防己4两、甘草1两、白术3两、黄芪5两、生姜3两、大枣12枚，黄芪为全方之最大剂量，故三诊时再加大黄芪量至90克，假以时日，终得其效渐显，诸症渐减，尿检亦开始好转。其后，随着浮肿退尽，处方又适时减少利水之力，而加入活血祛瘀、补肾固涩之品而收功。
　　病案2
　　夏××，男，6岁，柯桥区湖塘人。2013年4月18日诊，ID：80425872。
　　病史患肾病综合征4年，病理诊断：肾小球微小病变。4年来在市、省医院就诊，排除继发性肾病和遗传性肾病，并先后经泼尼松（25毫克/日），环孢素、骁悉以及FK-506等正规治疗，均有效，但在撤减或停药过程中屡次反跳。本次反跳发生时泼尼松剂量为5毫克/日，FK-506为100毫克/日，至今已半月余，自己加服泼尼松5毫克，尿检蛋白仍为++，建议再加FK-506一片（50毫克）。然患者家属信心已失，经人介绍而转中医治疗，接诊时泼尼松维持量为10毫克/日，FK-506为150毫克/日，尿检蛋白++，24小时尿蛋白定量1.64克，人血白蛋白31.2克/升。
　　首诊2013年4月18日。患者较正常发育儿童矮小，面色萎黄，纳食不振，经常感冒，咽偏红，两扁桃腺稍大、微红，下肢无浮肿，两踝外上可见多处深褐色斑，大小如分币，或融合成片，伴有少许抓痕与痂疤，诉自幼湿疹缠绵，反复发作。舌质红，苔白腻带黄，分布不匀，中根部较厚，脉濡数。医嘱：继续服用泼尼松10毫克/日，FK-506为150毫克/日，疏防己黄芪汤合防己茯苓丸加减。
　　处方：黄芪30克、防己15克、赤芍15克、茯苓15克、白术10克、鹿茸2克、紫河车3克、仙灵脾30克、太子参15克、白鲜皮15克、紫草10克、连翘15克、僵蚕10克、蝉衣6克、炙甘草6克、生姜9克、红枣9克。7剂。水煎服，每日一剂，分二次服。
　　二诊2013年4月25日。服药顺利，药后除大便稍稀外，未见其他不良反应，两外踝上之色斑、痂痕已见淡，范围缩小。尿检蛋白++，红细胞±，隐血+。舌红，舌中根部微黄腻苔，边薄，脉濡数。守原方，增加黄芪量至60克，7剂。水煎服，每日一剂，分二次服。
　　三诊2013年5月2日。下肢湿疹已愈，仅留色素斑，咽红退，扁桃腺不大，尿检蛋白+，舌红，苔薄黄微腻，脉缓。原方加减。
　　处方：黄芪60克、茯苓15克、白术10克、赤芍15克、桂枝6克、鹿茸2克、紫河车3克、仙灵脾30克、太子参15克、芡实30克、金樱子30克、丹参15克、紫草10克、炙甘草6克、生姜9克、红枣9克。14剂。水煎服，每日一剂，分二次服。
　　四诊2013年5月16日。尿检蛋白转阴，人血白蛋白43.5克/日。医嘱：撤停FK-506，续服泼尼松10毫克/日，中药原方出入14剂。水煎服，每日一剂，分二次服。
　　五诊2013年5月30日。病情稳定，守原方14剂。
　　六诊2013年6月13日。尿检蛋白持续阴性，医嘱：以每二周2.5毫克的速度缓撤泼尼松，中药原方出入14剂。
　　处方：黄芪60克、茯苓15克、白术10克、赤芍15克、鹿茸2克、紫河车3克、仙灵脾30克、太子参15克、桂枝6克、丹参15克、紫草10克、炙甘草6克、生姜9克、红枣9克。14剂。水煎服，每日一剂，分二次服。
　　七诊2013年6月27日。2天前感冒，已在当地社区医院服泰诺和阿奇霉素，今仍有畏寒发热，体温38.2℃，咽红，扁桃腺红肿疼痛，伴鼻塞、涕清、咳嗽。舌红，中根部黄腻苔，脉浮数。血常规：正常。医嘱：青霉素160万单位一日二次静滴。中药疏越婢加术汤合升降散加减。
　　处方：炙麻黄6克、石膏30克、苍术15克、僵蚕9克、蝉衣6克、桔梗9克、生姜9克、红枣9克、炙甘草6克。2剂，以水800毫升，煎至300毫升，每服100毫升，每二小时服一次。汗出热退后停服。
　　八诊2013年7月1日。药后汗出热退，咳减而未已，咽红，扁桃腺稍大而红，无疼痛，舌红，苔微黄薄腻，脉稍数。尿检蛋白阴性。医嘱：青霉素160万单位一日二次继续静滴3天，中药以6月13日方加减。
　　处方：黄芪60克、茯苓15克、白术10克、赤芍15克、鹿茸2克、紫河车3克、仙灵脾30克、太子参15克、丹参15克、紫草10克、连翘15克、蝉衣6克、桔梗9克、炙甘草6克、红枣9克、生姜9克。7剂。水煎服，每日一剂，分二次服。
　　九诊2013年7月8日。咳止，尿检正常，咽不红，扁桃腺稍大微红，舌淡红，苔薄黄微腻，脉缓。医嘱：停青霉素，中药原方加减。
　　处方：黄芪60克、茯苓15克、白术10克、赤芍15克、桂枝6克、鹿茸2克、紫河车3克、仙灵脾30克、太子参15克、山药15克、丹参15克、紫草10克、炙甘草6克、红枣9克、生姜9克。7剂。水煎服，每日一剂，分二次服。
　　十诊2013年7月15日。病情稳定，脉舌如前，守原方出入28剂。
　　十二诊2013年8月12日。尿检正常，但患者一周前湿疹复发，两踝外上多处深褐色斑，上有渗液、抓迹伴痂痕，右足底第四、五跖趾糜烂、破损，渗液淋漓，脐下腹壁及两腕关节内侧面，亦见数处斑疹及渗液。舌质红，中根部黄腻苔较厚，尖边薄而不匀，脉濡数。修改处方如下：
　　处方：黄芪60克、白术10克、桂枝6克、赤芍15克、鹿茸2克、仙灵脾30克、丹参15克、紫草10克、白藓皮15克、地肤子15克、土茯苓30、泽泻15克、乌梢蛇12克、蝉衣6克、炙甘草6克、红枣9克、生姜9克。14剂。水煎服，每日一剂，分二次服。
　　十三诊2013年8月26日。湿疹明显好转，两踝外上深褐色斑范围明显缩小，渗液基本消失，右足底第四、五跖趾糜烂处已长新鲜嫩肉，脐下腹壁亦见数处。舌质红，中根部黄腻苔见薄，尖边少许薄黄腻苔，脉濡稍数。守原方14剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　十四诊2013年9月9日。湿疹已愈，仅留色素斑，尿检正常，舌质淡红，舌苔微黄薄腻，脉濡缓。医嘱：停服泼尼松，中药仍守原方出入。
　　处方：黄芪60克、太子参15克、茯苓15克、白术10克、鹿茸2克、紫河车3克、仙灵脾30克、赤芍15克、桂枝6克、淡附片6克、丹参15克、紫草10克、炙甘草6克、生姜6克、红枣9克。14剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　此后，患者在1年多的时间里，基本上以上方加减治疗，或一日一剂，或隔日一剂。其间有二次感冒，一次湿疹发作，除在感冒发热时短暂停服上方，对证处方外，其余均在原方基础上对症加减。蛋白尿仅在一次发热时短期阳性，热退后旋即转阴，其余时间均正常，于2014年底停服中药，观察至今，病情未见反复。
　　按：本例属原发性肾病综合征常复发型，四年时间里凡是能治疗肾病的药物，除了环磷酰胺和雷公藤因对生殖腺的影响而未用，其他包括免疫抑制剂在内的所有药物几乎均已应用，但仍不能控制其复发，不得已而转中医治疗。接手时颇感棘手，小儿用药，既要有效，又要安全，还要其能接受，着实费了不少心思。最后，在反复权衡利弊后，才决定以防己黄芪汤合防己茯苓丸加味治疗。《金匮要略水气病篇》第20条：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”第22条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己黄芪汤主之。”也许有人会问，该患儿既无脉浮、身重、汗出恶风之象，亦无四肢肿、四肢聂聂动之证，为何选此两方？这其实关系到如何正确理解本病演变与方证的关系问题。大家知道，“汗出恶风者”，是因于卫阳之虚而卫表不固，与该患儿平素容易感冒，属卫气素虚之机同理，此其一。其二，“身重”与“四肢肿、四肢聂聂动者”，是“水气在皮肤中”之兆，虽然患儿此刻并无身重、肢肿等症，但患者在疾病发生之初，原有全身浮肿，是因为治疗才得以消除，此际尿蛋白复发，倘若无积极而恰当之措施，浮肿肯定又会显现。也就是说：不论此时水肿是已现、曾现，还是将现，出现水肿的病理机制是客观存在的。仲景早有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之教，天士也有“务在先安未受邪之地”之训，因此而视作水肿一症之潜在，并据此而选用此两方，自然亦符合方证相应之理。首诊方中除了桂枝，余药全部选用，乃是考虑到患儿感冒刚愈，咽喉及扁桃腺尚红，“恐炉烟虽熄，灰中有火”。到了第三诊时，这种顾虑不复存在，所以恢复。其余所加之药，无非清利咽喉、除湿疗疹，属对症用药。此后，除感冒发热而暂疏越婢加术汤，基本上一直以此方为主，根据不同兼夹证而加味，或清热利咽，或散风除湿，或扶阳固本，总不离方证相应之义。
　　病案3
　　赵×，男，30岁，辽宁人。2013年4月25日诊。ID：80509389。
　　病史患肾病综合征已1年半，肾穿病理诊断为：肾小球微小病变型。当地医院以泼尼松60毫克/日常规口服治疗，辅以双嘧达莫、复方芦丁等口服，蛋白尿很快转阴，但在泼尼松撤减至10毫克/日时，出现尿蛋白反跳，本次已是笫三次反跳。几天前尿检蛋白++，乃根据既往经验，患者自己增加泼尼松至30毫克/日，已服3天而来诊。
　　首诊2013年4月25日。患者体形高大，面色略显灰暗而红，满月脸，鼻及唇周散布数粒暗红色痘疮。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑数。尿检蛋白+，红细胞-，隐血±，伴血胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高，血尿酸增高。医嘱：续服泼尼松25毫克/日，并嘱以每2周5毫克的速度递减，减至15毫克/日时，改为每2周递减2.5毫克，直至撤完。停服其他药物，另疏中药防己黄芪汤合防己茯苓丸加减。
　　处方：黄芪60克、鹿茸2克、紫河车4克、桂枝9克、汉防己15克、赤芍15克、白术15克、茯苓30克、泽泻30克、丹参30克、仙灵脾30克、紫草15克、连翘15克、蛇舌草30克、炙甘草9克、红枣12克、生姜9克。7剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　二诊2013年5月2日。两天前不慎受凉，微感头胀，鼻塞涕清，咽痒咳嗽，自服泰诺后，头胀及鼻塞、涕清已愈，咽痒咳嗽未已。咽微红，舌红，苔微黄腻，脉弦数。血常规：无殊。尿常规：蛋白++，红细胞±，隐血±。医嘱遵前，中药原方加减如下：
　　处方：黄芪60克、鹿茸2克、紫河车4克、汉防己15克、赤芍15克、白术15克、茯苓30克、泽泻30克、丹参30克、仙灵脾30克、连翘15克、蝉衣6克、僵蚕9克、桔梗9克、炙甘草9克、红枣12克、生姜9克。4剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　三诊2013年5月6日。感冒已除，咽痒咳嗽均止，舌红，苔薄黄腻，脉弦数。尿检蛋白+，红细胞±，隐血-。医嘱：泼尼松25毫克/日，中药恢复首诊原方，增加黄芪量至90克，10剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　四诊2013年5月16日。病情稳定，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑数。尿检蛋白+，红细胞-，隐血-。医嘱：泼尼松20毫克/日，中药守原方7剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　五诊2013年5月23日。病情稳定，脉、舌无明显变化。尿检蛋白-，红细胞-，隐血-。医嘱：泼尼松15毫克/日，中药守原方14剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
　　六、七﹑八、九、十诊略。
　　十一诊2013年8月15日。病情稳定，尿检蛋白持续阴性。医嘱：停服泼尼松，中药守原方出入。
　　此后，基本以上方加减出入，每日一剂，尿检持续正常，血脂、肝肾功能恢复正常。三个月后改为隔日一剂，服至2014年4月17日，乃停服所有药物观察，至今病情稳定，未见复发。
　　按：该患者属激素依赖型肾病，现代医学的方法是增加激素剂量、延长激素维持治疗的时间，或加用环磷酰胺、骁悉等免疫抑制剂，其后果是出现激素和免疫抑制剂的种种副作用，有些还非常严重。治疗肾病综合征，包括激素依赖型肾病，笔者常喜选用含有黄芪类的处方，如防己黄芪汤、防己茯苓丸、黄芪桂枝五物汤等等，理由有三：其一，黄芪及其类方可治疗水肿。据《金匮要略水气病篇》第20条：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”第22条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓丸主之。”以及《金匮要略痉湿暍病篇》第22条：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”可见无论是风水、风湿还是皮水，水肿均是其最重要的症状。其二，据《金匮要略血痹虚劳病篇》第1条：“夫尊荣人骨弱 经方之道：经方治肾病的实践与思考 下载 mobi epub pdf txt 电子书 格式

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