编辑推荐Editorial Reviews 步骤清晰、循序渐进的FMEA全过程指导
全球医疗机构均可加以改造和应用的流程
如何基于发生频率或常见程度来确定关键影响因素的优先级
如何对流程的功能、失效模式、失效的影响以及失效的原因进行分析
如何开展并维持医疗质量的持续改进
内容简介Content Description 医疗是一个极其复杂的系统,事故、失误、危机(Close call)(又称为踪近错误Near Miss)、警讯事件、失效和不良事件总会发生。此外,医疗流程涵盖于整个医疗机构中,它们相互依存,并经常彼此联动或紧密耦合。不一致性、多变性、时间紧迫性、等级文化以及对人为干预的依赖性,大大增加了整个医疗机构系统的流程失效风险。
失效模式与效应分析(FMEA)是一种系统改进技术,能够提高安全性。FMEA是一种基于团队、系统性、前瞻性且逻辑合理的技术,用于在流程和产品发生问题前给予预防。它不仅预测可能发生的问题,还可预测问题发生所致后果的严重性。FMEA假设无论人们多么博学多么谨慎,失效仍会在某些情况下发生,甚至发生率很高。重点在于导致失效的原因。在理想情况下,FMEA可以帮助预防失效的发生。然而,如果不能防止特定失效的发生,FMEA则关注于切实可行的保护措施,以防止该失效波及接受照护、治疗或服务的患者,或者在*坏情况下减轻因失效引起的损害。
作者简介Author Biography 联合委员会资源部(JCR),是隶属于美国医疗机构联合委员会(TJC)的一家非营利性附属机构,受TJC委托发表出版物和多媒体产品并在其许可下对此类材料进行复制和传播。JCR的使命是通过教育、出版、咨询、和评估服务,持续改善美国以及国际社会的医疗安全和医疗质量。
目录Catalog 本书简介 1
什么是失效模式与效应分析? 1
本书目的 2
联合委员会国际医院评审标准 2
联合委员会美国本土医院评审标准 2
如何使用本书 2
致谢 3
第1章失效模式与效应分析概述 19
FMEA逐步详解 19
根本原因分析和FMEA之间的差异 20
为何使用FMEA? 20
FMEA的局限性 22
奠定FMEA成功的基础23
第2章选择高风险流程并组建团队 25
高风险流程的特征 25
其他需考虑的风险区域 28
待分析流程的来源 30
便于管理FMEA 32
组建FMEA团队 33
培训团队如何实施FMEA 36
确立团队使命、FMEA范围和基本规则 36
第3章绘制流程图并通过头脑风暴发现潜在失效模式 41
绘制流程图 41
查访流程 47
发现潜在失效模式 48
使用其他资源 51
归类观点 51
确定失效模式的潜在影响 54
使用FMEA工作表56
第4章确定失效模式的优先级排序 61
确定危害性 61
确定严重度 62
确定失效模式的优先级排序 70
第5章确认失效模式的根本原因 75
使用根本原因分析 75
找出所有根本原因 76
开展根本原因分析 76
根本原因分析的辅助工具 82
使用和终止根本原因分析的标准 99
第6章重新设计流程 101
重新设计的准备 101
重新设计的策略 102
重新设计的不同方法 102
采用有条理的系统方法 108
考虑重新设计的要素影响 109
使用重新设计的评价和重新设计的工具 114
第7章分析并测试流程 101
组织实施 101
测试新流程 103
计划-执行-研究-行动(PDSA)循环 107
第8章实施并监测新流程 101
实施新流程 101
测量和监测 101
分析数据 101<
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