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病历作为临床医学文书，客观真实地记录着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。本书主要围绕安徽省原有《病历书写规范》修订版的基础上进行修订，重新编写将其作为医务人员病历书写的基本要求和指南。内容简介
《病历书写规范》共分十三章，内容包括：病历书写基本规范和要求；门（急）诊病历及留观病历；入院记录书写要求与格式；各种记录书写要求与格式；医疗专科（内科、外科、妇产科、儿科等各专科）病历书写要求与格式；中医、中西医结合病历书写要求与格式；常用检查申请单、报告单；护理文书书写要求与格式；知情同意书、处方书写规范及质量标准；住院病案首页书写要求与格式；电子病历规范要求；临床路径文本及实施记录基本要求；病历管理及质量控制等，同时还附录了与病案相关的文件、法律、制度等。
作者简介
费勤福，原卫安徽省生厅医政医管处处长、安徽医科大学兼职教授、中华护理学会常务理事、安徽省护理学会理事长、安徽省医院管理协会副会长、安徽省医师协会常务副会长兼秘书长、安徽省科学技术协会委员。近年来主编《病历书写规范》、《安徽省护理学会50年回眸》、《护士的故事》等书籍。用户评价
作为一名正在实习的医学生，我对病历书写一直感到有些茫然和畏惧。理论知识学习是一方面，但如何在实际临床实践中将这些知识转化为规范、有效的病历，却是另一项挑战。这本书《病历书写规范（最新版）》的出现，简直就是为我量身定做的。它以一种非常易懂和系统的方式，将复杂的病历书写原则和技巧分解开来。我尤其欣赏书中对病历要素的逐一讲解，比如主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划等等，每一个部分都配有详细的书写指导和范例。让我印象深刻的是，书中不仅仅是简单地罗列条条框框，而是深入浅出地解释了为什么需要这样写，以及这样写的好处。例如，在讲解“主诉”时，它不仅强调了主诉的时限、性质、部位等要素，还通过对比不规范的主诉写法，生动地展示了清晰主诉的重要性，能够帮助医生快速抓住病情的关键。对于我这样的新手来说，书中提供的各种模板和例句，极大地降低了学习门槛，让我能够更快地掌握病历书写的基本框架。而且，书末附带的常见问题解答和案例分析，更是帮助我巩固了知识，并且提前预见到了在实际工作中可能遇到的难题。这本书的语言风格也很亲切，没有太多生涩难懂的术语，读起来感觉就像是一位经验丰富的老师在耐心指导。
评分我是一名在康复科工作的医生，康复医学的特点在于其个体化和长期性，病历的记录需要反映患者的康复过程和效果。《病历书写规范（最新版）》这本书，为我提供了一个非常专业的指导。它在通用病历书写规范的基础上，深入阐述了康复病历的特殊要求。我特别喜欢书中关于“康复病历的结构和内容”的详细介绍。它强调了康复病历不仅要记录患者的病情变化，更要详细记录患者的康复目标、康复计划、康复训练内容、训练效果以及患者的主观感受。书中还提供了大量的康复病历范例，涵盖了各种常见的康复领域，例如骨科康复、神经康复、心肺康复等，让我能够根据自己的工作需要，找到合适的参考。我印象深刻的是，书中关于“康复病历的评估和随访”的论述，它强调了定期评估患者的康复进展，并根据评估结果及时调整康复计划的重要性。这对于我们更好地追踪患者的康复轨迹，提高康复疗效，起到了至关重要的作用。此外，书中关于“多学科协作的康复病历记录”的建议，也为我们与物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等其他康复专业人员的沟通协作，提供了重要的指导。
评分这本书《病历书写规范（最新版）》的出版，对于医疗行业来说，无疑是一件大事。我是一名退休多年的老医生，见证了医疗记录从最初的手写本，到如今日益复杂的电子病历系统。在我看来，尽管技术在进步，但病历的本质——记录病情、指导诊疗、追溯病史——始终未变。而这本书，恰恰将这种“不变”的精神，以一种“最新”的形式呈现给了我们。我仔细看了书中的内容，它并没有遗忘那些经典的病历书写原则，比如“病史详细、体检认真、诊断明确、治疗合理”，而是在此基础上，结合了最新的医学进展和法律法规，对病历书写提出了更高的要求。特别是书中关于“病历的法律意义”的阐述，让我深有体会。我曾经遇到过一些因病历记载不清而引发的医疗纠纷，当时就深感规范书写的重要性。这本书对于病历证据的收集、固定以及在医疗纠纷中的作用，都有非常详细的解读，并且提供了很多如何避免法律风险的建议。我特别欣赏书中关于“病历的时效性”的论述，它强调了病历记录的时效性不仅体现在完成的及时性，更体现在信息的准确性和关联性上，能够在第一时间为后续的诊疗提供可靠依据。这本书，不仅对在职医生有指导意义，对于我们这些老一辈医生来说，也是一次非常宝贵的学习机会，可以帮助我们更新观念，更好地理解现代医疗对病历的要求。
评分我是一名在基层医院工作的全科医生，每天面对的患者类型多样，病情复杂程度不一。对于我们基层医务人员来说，规范的病历书写更是挑战重重。我们不仅要负责日常的诊疗工作，还要兼顾各种检查和上报。因此，一份高效、准确的病历，对于我们来说，简直是节省时间和避免麻烦的关键。《病历书写规范（最新版）》这本书，在我看来，就是一本“救命稻草”。它不像一些高深的书籍那样只专注于理论，而是非常贴合临床实际，提供了大量实用的技巧和方法。我特别喜欢书中关于“如何快速准确地记录患者信息”的章节，它详细介绍了如何从患者的口述、体检以及辅助检查结果中提取关键信息，并将其快速、有条理地记录下来。书中的“病历要素精讲”部分，用图文并茂的方式，将每一个病历组成部分都拆解得非常细致，并且提供了针对不同科室、不同病种的范例，让我可以根据自己的工作内容，找到最适合的参考。还有，书中关于“电子病历书写”的专门章节，对于我们这些正逐步推进电子病历的基层医院来说，具有非常重要的指导意义。它不仅讲解了电子病历的特点和优势，还详细介绍了如何在电子系统中高效、准确地录入信息，以及如何利用电子病历的功能来提高工作效率。这本书，无疑为我打开了一扇新世界的大门，让我对病历书写有了更深层次的理解和掌握。
评分我是一名在儿科工作的医生，为孩子们书写病历，既需要严谨的医学态度，又需要细致入微的关怀。孩子们由于生理和心理发育的特殊性，病史的采集和记录，往往比成人更加复杂。《病历书写规范（最新版）》这本书，为我提供了一个非常宝贵的参考。它在讲解通用病历书写规范的同时，也特别强调了儿科病历的特殊性。例如，在“小儿病史”的采集部分，书中详细介绍了如何与家长沟通，如何关注患儿的生长发育史、喂养史、免疫接种史等，这些都是诊断和治疗的重要依据。我特别欣赏书中关于“儿童体格检查”的描述，它强调了在检查过程中要注意安抚患儿，选择合适的体位，以及对一些特殊指标的测量方法。此外，书中在“儿童疾病诊断”部分，也结合了儿科的常见疾病，提供了详细的诊断思路和方法。让我感到惊喜的是，书中还提到了“儿童病历的保密性”的重要性，并且强调了在与患儿及其家长沟通时，要注重保护患儿的隐私。这本书，让我对如何更好地为孩子们书写病历，有了更清晰的认识，也更加坚定了我用心去关爱每一个小生命的决心。
评分这本《病历书写规范（最新版）》的封面设计简洁大方，白底烫金的标题在书架上十分醒目，让人一眼就能识别其专业属性。我是一名临床医生，日常工作中接触最多的就是病历，一份规范、准确、完整的病历不仅是医疗质量的体现，更是法律法规的要求，关系到患者的权益和医生的职业生涯。所以，当我在书店看到这本书时，立刻就被吸引了。我翻阅了一下目录，发现它涵盖了病历书写的方方面面，从病历的定义、目的、基本要求，到各种类型病历（如门诊病历、住院病历、手术记录、会诊记录等）的具体书写规范，再到病历的时效性、保密性、客观性等原则，都有详细的阐述。特别值得一提的是，书中还专门辟出章节讲解了电子病历的书写要点以及如何避免常见的病历书写错误，这对于我们这些习惯了纸质病历，正在逐步向电子病历过渡的医务人员来说，无疑是雪中送炭。我注意到其中关于病历的“四性”原则（即完整性、真实性、客观性、时效性）的论述非常透彻，结合了大量的案例分析，让我对如何在实际工作中真正做到这几点有了更清晰的认识。此外，书中还引用了最新的国家相关法律法规和行业标准，确保了其内容的权威性和前沿性，这对于跟上医疗改革的步伐，提升自身专业素养至关重要。我非常期待深入阅读这本书，相信它能够帮助我进一步规范病历书写，提升医疗服务质量。
评分我对《病历书写规范（最新版）》这本书的评价，可以说是非常高。我是一名医学影像科的医生，虽然我们不直接与患者面对面，但我们出具的影像报告，也是病历的重要组成部分，并且直接影响着临床医生的诊断和治疗决策。因此，一份清晰、准确、规范的影像报告，对于提高整体医疗质量至关重要。这本书，虽然名为“病历书写规范”，但其内涵远不止于此。它不仅详细阐述了各个科室病历的共性要求，还专门辟出章节，对一些特殊科室，如影像科、病理科、检验科等的报告书写规范进行了详细指导。我特别关注了书中关于“影像报告书写规范”的部分。它详细讲解了影像报告的结构，包括检查目的、检查方法、影像所见、影像诊断、建议等，并且通过大量的案例，示范了如何清晰、准确地描述影像学征象，如何避免模棱两可的语言，如何根据临床需求提供有价值的诊断意见。书中还强调了影像报告的“客观性”和“精确性”，要求我们不仅要描述所见，更要结合临床信息进行分析和判断，做到“有理有据”。此外，书中关于“电子影像报告系统”的书写要点，也为我们提供了很多实用的建议。我个人认为，这本书的价值在于其全面性和实用性，它不仅是一本规范，更是一本能够帮助我们提升工作质量的工具书，值得每一位医务人员认真研读。
评分作为一名医院的质量管理人员，我一直在寻找一本能够全面指导我们医院病历质量管理工作的书籍。《病历书写规范（最新版）》的出现，正好满足了我们的需求。这本书的内容非常系统和专业，从病历的基本要求到各种类型的病历书写，再到病历的质量控制和法律风险防范，都进行了深入的阐述。我尤其欣赏书中关于“病历质量控制体系的建立和运行”的章节。它详细介绍了如何从病历的完整性、规范性、准确性、时效性等方面进行评价，并且提供了多种评价方法和工具。书中还对常见的病历缺陷进行了归类分析，并且提出了相应的改进措施。这对于我们制定医院的病历质量管理策略，非常有参考价值。另外，书中关于“电子病历质量管理”的论述，也为我们顺应信息化潮流，构建更加高效、安全的电子病历管理体系提供了重要的指导。它不仅关注了电子病历的技术层面，更关注了其管理层面，例如数据安全、权限管理、信息共享等。我预计，这本书将成为我们医院病历质量管理部门的重要工作手册，并且能够有效指导临床科室提升病历书写质量，从而全面提升医院的医疗服务水平和管理水平。
评分我是一名在骨科工作的医生，骨科病历的特点是复杂且专业性强，涉及解剖、影像、手术等多个方面。《病历书写规范（最新版）》这本书，为我提供了一个非常全面和深入的指导。它在通用病历书写规范的基础上，专门为骨科病历的书写提供了详细的指南。我尤其欣赏书中关于“骨科病史”的采集要点，它强调了对于骨科患者，需要详细询问受伤机制、受伤部位、疼痛性质、活动受限情况等，这些信息对于诊断和治疗至关重要。书中还详细介绍了“骨科体格检查”的规范，包括对关节活动度、肌力、感觉、步态等进行的详细评估。让我印象深刻的是，书中关于“影像学报告解读与病历记录”的结合，它强调了如何将X光片、CT、MRI等影像学检查结果，准确地描述在病历中，并且与临床诊断相结合。此外，书中关于“骨科手术记录”的书写规范，也为我提供了极大的帮助。它详细介绍了手术的入路、显露、操作步骤、止血、缝合等过程，并且强调了术中发现的异常情况以及处理方式的记录。我个人认为，这本书的价值在于其专业性和实用性，它不仅是一本规范，更是一本能够帮助我们提升骨科病历书写质量，从而提高诊疗水平的工具书，值得每一位骨科医务人员认真研读。
评分我是一名在急诊科工作的医生，每天都要面对各种突发情况和危急重症患者。在急诊科，时间就是生命，而病历书写，往往需要在极度紧张和有限的时间内完成。因此，对于我们急诊科医生来说，一份既能快速记录关键信息，又能保证规范性和完整性的病历，显得尤为重要。《病历书写规范（最新版）》这本书，在我看来，就是一本“抢救生命的指南针”。它并没有忽略急诊病历的特殊性，而是专门针对急诊病历的书写要点进行了详细的阐述。书中强调了急诊病历的“快速性”和“重点性”，要求我们能够在最短的时间内记录下最关键的病情变化、生命体征、治疗措施以及患者的反应。同时，它也强调了即使在紧急情况下，也不能忽略病历的“客观性”和“准确性”。我特别喜欢书中关于“急诊病历的结构优化”的建议，它提出了一些更加简洁、高效的记录方式，例如使用标准化的术语和缩写，利用图表来展示生命体征的变化趋势等等。此外，书中关于“急诊病历的交接”的规范，也为我们顺畅地将患者转入后续病房，提供了重要的指导。我深切感受到，这本书不仅仅是在教我们如何写病历，更是在帮助我们如何在极端压力下，依然能够保证医疗质量和患者安全。
评分。。。。。。。。
评分京东速度一流，快递小哥热情，服务态度好。书本没有任何质量问题，包装挺好的，一直在京东上购物，信任京东，满意！
评分没有范例
评分物流很快，书本质量很好，应该是正品，价格也比书店便宜，实在实惠。
评分不太实用！
评分.
评分没用，退货了，不好评价
评分看起来不错，五星好评！！！！！
评分公司买的公司买的公司买的公司买的公司买的
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