发表于2024-12-23
病历书写法规性文件
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知
卫生部关于印发《处方管理办法》的通知
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知
《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录
湖南省病历书写规范
第一章 概述
第一节 规范病历
一、病历分类及名称定义
二、病历的地位与作用
第二节 病历书写的基本规定
一、格式
二、时限
三、书写要求
第二章 病历书写规范
第一节 病历书写的种类与格式内容
门诊病历
急诊(留观)病历
住院病历
住院病案首页
完整住院病历
入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
病程记录
首次病程记录
日常病程记录
上级医师查房记录
疑难病例讨论记录
交(接)班记录
交班记录
接班记录
转科及接收记录
转科(转出)记录
接收(转入)记录
阶段小结
抢救记录
有创诊疗操作记录
介入治疗记录
会诊记录
……
第三章 住院病例(案)医疗质量评定标准
第四章 病案管理
附录
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评分病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)这本书的印刷质量是非常不错的,很喜欢,而且价格相对来说很实惠,可谓物美价廉,无论是装订方式,还是发货包装个人感觉都是很不错的.买之前还特意看了一下编辑推荐,本来还有点犹豫,看到这么多名人都喜欢湖南省卫生厅编写的病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)也就打消了我的犹豫.简单的看了下病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)坚持科学、规范、适宜、简化和可操作性的原则,在总结原病历书写规范经验的基础上修订而成。本次修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度、分级标准评价方法,并对病历书写及病例质量评定标准内容、医患沟通记录、部分检查和治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改,在病案管理部分增加了对电子病历管理的要求。修改后的病历书写规范进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理,更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性,旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为,全面提高医疗质量和技术水平。,我发觉我已经喜欢上它了,尤其是书中的一段第四章电子病历的管理第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(、磁共振、超声等医学影像信息、心电图、录音、录像等)应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完整。第二十条门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。第二十四条电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十
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