病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）下載 mobi epub pdf 電子書 2025

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湖南省衛生廳編

圖書標籤:

病曆書寫
醫療質量
規範管理
病例評定
醫療法規
臨床實踐
醫療安全
醫療糾紛
醫學倫理
醫院管理

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齣版社：湖南科學技術齣版社

ISBN：9787535764669

版次：1

商品編碼：10618843

包裝：平裝

開本：32開

齣版時間：2011-03-01

用紙：膠版紙

頁數：356

具體描述

內容簡介

　　《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》堅持科學、規範、適宜、簡化和可操作性的原則，在總結原《病曆書寫規範》經驗的基礎上修訂而成。本次修訂仍保留瞭病例分型和病例醫療缺陷分度、分級標準評價方法，並對病曆書寫及病例質量評定標準內容、醫患溝通記錄、部分檢查和治療申請、報告單、錶格式病曆及附錄進行瞭修改，在病案管理部分增加瞭對電子病曆管理的要求。修改後的《病曆書寫規範》進一步明確瞭臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理，更重視病曆書寫及其質量評價的科學性、實踐性和可操作性，旨在促進全省各級各類醫療機構和醫務人員科學、標準、規範的診療行為，全麵提高醫療質量和技術水平。

精彩書摘

第四章電子病曆的管理
第十七條醫療機構應當成立電子病曆管理部門並配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病曆和住院電子病曆的收集、保存、調閱、復製等管理工作。
第十八條醫療機構電子病曆係統應當保證醫務人員查閱病曆的需要，能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病曆資料。
第十九條患者診療活動過程中産生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應當納入電子病曆係統管理，應確保隨時調閱、內容完整。
第二十條門診電子病曆中的門（急）診病曆記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。
第二十一條住院電子病曆隨患者齣院經上級醫師於患者齣院審核確認後歸檔，歸檔後由電子病曆管理部門統一管理。
第二十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化後納入電子病曆並留存原件。
第二十三條歸檔後的電子病曆采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病曆紙質版本應當統一規格、字體、格式等。
第二十四條電子病曆數據應當保存備份，並定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病曆數據能夠及時恢復。當電子病曆係統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。
第二十五條醫療機構應當建立電子病曆信息安全保密製度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復製、打印電子病曆的相應權限，建立電子病曆使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復製電子病曆。
第二十六條醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復製電子病曆資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；
（四）患者授權委托的保險機構。
第二十七條醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復製電子病曆資料的申請，並留存申請有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險閤同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：
（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料；
（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障製度有關規定執行；
（六）申請人為保險機構的，應當提供保險閤同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險閤同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。閤同或者法律另有規定的除外。

前言/序言

《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》是一本深度聚焦醫療文書規範化、標準化以及醫療質量評價的專業著作。本書全麵整閤瞭當前醫療領域在病曆書寫、管理以及病例（案）醫療質量評定方麵的最新政策法規、行業標準與實踐經驗，旨在為廣大醫務人員、醫療機構管理層以及相關監管部門提供一套係統、權威、可操作的指導手冊。核心內容概覽：本書嚴格遵循國傢相關法律法規，如《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等，並吸納瞭近年來衛生健康部門發布的各項指導性文件精神，如《病曆書寫基本規範》等，力求內容的科學性、前瞻性與閤規性。一、病曆書寫規範：此部分詳細闡述瞭各類病曆文書的書寫要求，包括但不限於：門診病曆：強調主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷、鑒彆診斷、治療方案等要素的規範記錄，突齣病史采集的完整性、準確性和邏輯性。住院病曆：涵蓋入院記錄、病程記錄、檢查報告、手術記錄、醫囑單、齣院小結等所有住院期間必須的書寫內容。重點在於體現病情變化、診療過程、醫患溝通以及各項醫療措施的依據與效果。特殊病曆：針對急診病曆、會診病曆、重癥監護病曆、傳染病病曆等特殊情況，提齣瞭更為精細化的書寫要求，以應對緊急、復雜或特定疾病的診療特點。電子病曆的書寫要求：結閤信息化發展的趨勢，詳細說明瞭電子病曆的錄入、修改、查閱、存儲等環節的規範，以及電子簽名、數據安全等方麵的規定，確保電子病曆與紙質病曆同等效力。書寫原則與技巧：提煉瞭病曆書寫的通用原則，如客觀真實、準確完整、及時清晰、重點突齣、邏輯嚴謹等，並結閤大量案例，提供瞭實用的書寫技巧，幫助醫務人員提升病曆質量。二、病曆管理規定：本章節深入探討瞭病曆從創建到歸檔的全生命周期管理，旨在建立一套高效、安全的病曆管理體係：病曆的建立與保存：明確瞭病曆的建立時限、保存期限（如《病曆保存年限規定》）、保存方式（紙質與電子），以及各環節的責任主體。病曆的藉閱與復印：詳細規定瞭病曆的藉閱權限、流程、登記製度，以及患者復印病曆的權利、程序和相關規定，保障患者閤法權益同時維護病曆安全。病曆的質量檢查與考核：介紹瞭病曆質量定期檢查的頻率、內容、方法，以及與醫務人員績效考核、職稱晉升等掛鈎的機製，通過有效的質量控製促進病曆質量的持續提升。電子病曆的安全管理：針對電子病曆的特點，重點強調瞭訪問控製、數據備份、災難恢復、信息安全防護等方麵的措施，防範數據泄露、篡改等風險。病曆信息利用與共享：在符閤法律法規的前提下，探討瞭病曆信息在教學、科研、臨床科研、公共衛生管理等方麵的有序利用與共享，發揮病曆數據的價值。三、病例（案）醫療質量評定標準：本部分是本書的核心亮點之一，它提供瞭一套科學、客觀、可量化的醫療質量評價體係，將病曆作為評價醫療質量的重要載體：評定標準構建原則：闡述瞭評價標準的科學性、可操作性、全麵性原則，並結閤不同專業、不同層級的醫療服務特點，提齣瞭差異化的評價維度。評價維度與指標：病曆書寫質量：包含完整性、準確性、及時性、規範性、邏輯性等方麵的評分標準，通過具體指標衡量病曆文本的質量。診療過程規範性：評估醫務人員是否遵循瞭臨床診療指南、操作規程，診斷是否恰當、治療是否閤理、用藥是否規範等。醫患溝通與知情同意：評價醫患雙方的溝通情況，是否充分告知病情、診療方案、風險預後，以及知情同意書的簽署情況。醫療安全與風險防範：考察在診療過程中是否存在醫療差錯、不良事件，以及是否有有效的風險防範措施。醫療服務效率與可及性：評估患者就醫的便捷性、診療過程的時效性，以及是否為患者提供瞭及時、有效的醫療服務。經濟閤理性：在保證醫療質量的前提下，評價診療方案的經濟效益，是否存在不必要的檢查、治療或用藥。評定方法與流程：詳細介紹瞭醫療質量評定的具體方法，如專傢評審法、量化評分法、病曆復核法等，並設計瞭規範的評定流程，包括初評、復評、申訴等環節。評定結果的應用：闡述瞭醫療質量評定結果在醫院內部管理、科室考核、醫務人員績效評價、醫療糾紛處理、評審評價等方麵的具體應用，推動以評促建、以評促改。案例分析：穿插大量典型病例（案）的質量評定案例，通過“好”與“不好”的對比分析，直觀展示評定標準的運用，幫助讀者理解和掌握評定方法。適用對象：本書是醫療機構管理者、醫務人員（包括醫生、護士、藥師、技師等）、醫療質量管理人員、病案管理人員、法務人員、醫學教育者以及關注醫療質量的社會公眾的必備參考書。修訂亮點：本次修訂版充分吸納瞭近年來我國醫療體係改革的最新成果，如DRG/DIP支付方式改革對病曆書寫及數據規範化的影響、新版臨床指南的應用、以及信息技術在醫療質量管理中的進一步滲透等，內容更加貼閤當前醫療實踐的實際需求，具有極強的指導意義和實操價值。通過係統學習和應用本書，醫療機構能夠進一步規範病曆書寫行為，提升病曆質量，有效防範醫療風險；醫務人員能夠掌握規範的病曆書寫技能，提升醫療服務水平；同時，也能為建立更加科學、公正、有效的醫療質量評價體係提供堅實的基礎。

用戶評價

評分☆☆☆☆☆

這本書給我最直觀的感受就是它的全麵性。從書名來看，它涵蓋瞭病曆書寫的“規範與管理規定”，這可以說是病曆工作的“硬件”和“軟件”的統一。這意味著它不僅告訴我們“怎麼寫”，還告訴我們“怎麼管”。對於一個醫院的管理者來說，建立一套清晰、有效的病曆管理製度是保證醫療質量和醫療安全的基礎。而對於一綫醫生和護士來說，掌握規範的病曆書寫方法則是日常工作的基本功。我猜想，書中會詳細介紹病曆的各項基本原則，例如真實性、完整性、準確性、及時性、客觀性等，並就如何體現這些原則給齣具體的指導。同時，關於“病曆（案）醫療質量評定標準”，我期待看到一套係統性的評價體係，能夠從多個維度來衡量病曆的質量，比如診斷的依據是否充分，治療方案是否恰當，病情記錄是否及時，醫囑是否清晰等等。這套標準不僅是對醫務人員的約束，更是提升醫療服務水平的指南。一本好的參考書，應該能夠幫助讀者解決實際問題，這本書給我的感覺就是如此。

評分☆☆☆☆☆

作為一名曾經接觸過醫療領域，但非直接從業人員的讀者，我對這本書充滿瞭好奇。它的書名聽起來非常專業，但“管理規定”和“質量評定標準”這些詞匯，又讓我感受到一種深入人心的規範性和嚴謹性。我設想，這本書不僅僅是麵嚮醫療專業人士，它所倡導的規範和標準，實際上也關係到每一位患者的權益。一份規範、完整的病曆，能夠更好地體現醫生的診療過程，也能夠為患者提供更清晰的健康信息。我特彆期待書中關於“醫療質量評定標準”的部分，能夠幫助我理解，一份閤格的病曆應該包含哪些關鍵要素，以及如何從這些要素中判斷醫療服務的質量。這有助於我更理性地看待醫療過程，也能讓我對自己的健康有更清晰的認識。同時，書中的“修訂版”字樣，也暗示瞭醫學領域的不斷發展，這本書的更新，一定程度上也反映瞭醫學界在病曆管理和質量控製方麵的最新思考和實踐。

評分☆☆☆☆☆

我是一名對醫療信息係統和數據化管理感興趣的讀者。看到《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》這個書名，我立刻聯想到電子病曆的發展和應用。在數字化時代，病曆的管理和質量評價也必然麵臨新的挑戰和機遇。我猜想，這本書在“管理規定”和“評定標準”的部分，很可能會涉及到電子病曆的特點和要求，例如數據的安全性、隱私保護、信息化的錄入規範、電子簽名等等。同時，電子病曆的齣現也為醫療質量的評價提供瞭更豐富的數據支持和更便捷的工具。我期待書中能夠介紹如何利用電子病曆係統來收集、分析病曆數據，從而進行更科學、更精準的醫療質量評價。此外，書中關於“修訂版”的字樣，也讓我想到，隨著技術的發展和醫療模式的變革，病曆的書寫和管理方式也在不斷演進，這本書的修訂，很可能就包含瞭對這些新趨勢的迴應。這對於推動醫療信息化的發展，提升醫療服務效率和質量，具有重要的理論和實踐意義。

評分☆☆☆☆☆

這本書的書名給我一種“厚重”的感覺，仿佛它承載著醫學界多年的經驗和智慧。我是一個對醫療管理和運營非常感興趣的讀者，所以我特彆關注“管理規定”和“醫療質量評定標準”這兩部分。在我看來，病曆管理不僅是技術層麵的問題，更是管理層麵的重要課題。一套完善的病曆管理製度，能夠有效提升醫院的整體運營效率，降低醫療風險，並最終提升患者的滿意度。我設想，書中會詳細闡述病曆的分類、歸檔、藉閱、銷毀等一係列管理流程，並為如何建立和執行這些流程提供具體的指導。而“醫療質量評定標準”則更是重中之重，它能夠為醫院管理者提供一個量化的工具，來評估病曆質量，進而評估醫生的診療水平，最終實現醫療質量的持續改進。這本書的“修訂版”字樣，也讓我相信它一定包含瞭近年來在醫療質量管理方麵的最新理念和實踐經驗，這對於我理解現代醫院的管理模式具有重要的啓發意義。

評分☆☆☆☆☆

當我第一次看到這本書的書名時，我立刻被它所傳達齣的專業性和權威性所吸引。作為一名對醫學倫理和患者權益保護非常關注的讀者，我深知規範的病曆書寫和嚴格的管理規定，對於保障患者的知情權、選擇權以及就醫安全至關重要。我期待書中能夠詳細闡述如何通過病曆書寫，體現醫務人員對患者的尊重和人文關懷，例如對病情解釋的清晰度，對治療方案選擇的建議，以及對患者隱私的保護等等。同時，“醫療質量評定標準”的部分，我相信會為如何客觀、全麵地評價一次醫療行為提供科學的依據。這不僅僅是為瞭評價醫務人員的工作，更是為瞭不斷提升醫療服務的質量，最終讓患者受益。這本書的“修訂版”字樣，更讓我對其內容的時效性和前沿性充滿期待，它一定能夠反映齣近年來在醫學倫理、患者權利保護以及醫療服務質量提升方麵的最新進展和要求。

評分☆☆☆☆☆

這本書的書名，讓我聯想到醫學教育和培訓中的重要環節。作為一名對醫學知識充滿求知欲的讀者，我深知規範的病曆書寫是醫學生和年輕醫生必須掌握的基礎技能，而完善的管理規定和質量評定標準，則是保證醫療水平和醫療安全的重要基石。我設想，這本書會以一種清晰、易懂的方式，嚮讀者傳達病曆書寫的核心原則和具體方法，例如如何進行有效的病史采集，如何準確地描述體格檢查結果，如何清晰地記錄診斷和治療過程，以及如何撰寫規範的齣院小結等等。同時，書中關於“醫療質量評定標準”的部分，我相信會為醫務人員提供一個自我評估和學習的框架，幫助他們識彆自身的不足，並加以改進。而“修訂版”的字樣，則錶明這本書的內容是經過不斷打磨和完善的，它一定包含瞭近年來在醫學教育和臨床實踐中的最新成果和經驗，對於提升我國整體的醫療教育水平和臨床實踐能力，具有重要的參考價值。

評分☆☆☆☆☆

作為一名對醫療行業未來發展趨勢充滿關注的普通讀者，我注意到這本書的齣現，並且對其“醫療質量評定標準”的部分産生瞭濃厚的興趣。在我看來，醫療質量是整個醫療體係的生命綫，而病曆則是衡量和評價醫療質量最直接、最核心的載體之一。如果病曆書寫混亂、信息不全，那麼後續的診斷、治療、隨訪甚至司法鑒定都將麵臨巨大的睏難。因此，一本能夠提供清晰、可操作的質量評定標準，並結閤詳細的病曆書寫規範的書籍，其價值是難以估量的。我設想，書中會對醫療質量的各個維度進行細緻的劃分，例如診斷的準確性、治療的閤理性、醫患溝通的充分性、醫療文書的完整性和規範性等等，並為每一個維度設定明確的評判指標和評分體係。這不僅能指導醫務人員如何更好地完成病曆書寫，更重要的是，能夠為醫院管理者提供一個有效的質量監控和改進的工具，從而推動整個醫療服務水平的提升。我認為，這本書的齣現，標誌著我國在醫療質量管理方麵正朝著更加科學化、精細化、標準化的方嚮邁進，這對於提升全民健康水平具有深遠的意義。

評分☆☆☆☆☆

這本書的封麵設計相當樸實，沒有花哨的插圖，一眼就能看齣它是一本非常專業且嚴謹的醫學著作。拿到手中，紙張的質感也很好，厚實且帶有一定韌性，翻閱起來不容易損壞。雖然我對病曆書寫和管理方麵的細節瞭解不多，但從其厚度來看，內容一定是相當詳盡的。我尤其對“修訂版”這個標簽感到好奇，這意味著它一定吸收瞭近年來醫學界在病曆規範化和質量管理方麵的新思想、新進展，以及可能在實際操作中發現的一些需要改進的地方。這讓我相信，書中會包含很多具有時效性和實踐指導意義的內容。我期待著能夠從中學習到如何更科學、更規範地記錄和管理病曆，這對於提高醫療服務質量、保障患者權益，以及規範醫療行為都至關重要。我設想，書中應該會對不同科室、不同病情階段的病曆書寫有詳細的指南，並且還會涉及病曆的保存、查閱、銷毀等全流程管理規範，甚至可能包括對電子病曆係統的應用和管理建議。這是一本對於所有從事醫療行業的人來說都不可或缺的參考書籍，能夠幫助我們打下堅實的理論基礎，並將其轉化為臨床實踐中的規範操作。

評分☆☆☆☆☆

這本書的書名本身就透露齣一種嚴謹與權威的氣息。作為一個對醫學法律法規和醫療糾紛處理有所瞭解的讀者，我深知規範的病曆書寫在醫療安全和法律維權中的重要性。很多醫療糾紛的發生，都與病曆記錄不完整、不準確、不規範有著直接或間接的關係。因此，一本詳盡闡述病曆書寫規範和管理規定的書籍，對於預防和處理醫療糾紛具有不可替代的作用。我期待這本書能夠清晰地解釋病曆中的關鍵要素，例如主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案、病情變化記錄、醫囑、齣院小結等，並對每一部分的要求給齣具體、可操作的指導。同時，書中可能還會涉及病曆的修改、補充、封存、銷毀等一係列管理規定，以及在不同情況下的處理方式。此外，“醫療質量評定標準”的部分，我相信會為如何客觀、公正地評價一份病曆的質量提供科學的依據，這對於提高醫療服務水平、促進醫務人員的專業發展具有重要的指導意義。

評分☆☆☆☆☆

我是一名對醫學文獻編纂和信息管理非常感興趣的讀者。看到《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》這個書名，我的第一反應就是它是一部體係非常龐大、內容非常豐富的參考工具書。書名中的“規範”、“規定”和“標準”這幾個詞匯，就足以說明其內容的權威性和指導性。我推測，這本書不僅僅是簡單羅列一些條條框框，而是在深入分析瞭大量臨床實踐中的案例和問題後，提煉齣的精華。它可能包含瞭從病曆的起始記錄到最終歸檔的全過程指導，以及在各個環節中可能齣現的各種問題及其解決方案。更重要的是，“修訂版”意味著它不是一成不變的，而是緊跟時代發展的步伐，不斷更新和完善。這對於快速發展的現代醫學來說是至關重要的。這本書的齣現，無疑將為醫療機構的管理者、病案科的專業人員，以及一綫醫務人員提供一個強有力的支持，幫助他們建立起一套科學、嚴謹、高效的病曆管理體係，並以此為基礎，不斷提升醫療質量，保障醫療安全。

評分☆☆☆☆☆

可以，實惠

評分☆☆☆☆☆

可以，實惠

評分☆☆☆☆☆

⑤教學生抓重點.教學難免有意外，課堂難免有突變，應對教學意外、課堂突變的本領，就是我們通常說的駕馭課堂、駕馭學生的能力。對教師來說，讓意外乾擾教學、影響教學是無能，把意外變成生成，促進教學、改進教學是藝術。生成相對於教學預設而言，分有意生成、無意生成兩種類型；問題生成、疑問生成、答案生成、靈感生成、思維生成、模式生成六種形式。生成的重點在問題生成、靈感生成。教學機智顯亮點.隨機應變的纔智與機敏，最能贏得學生欽佩和行贊嘆的亮點。教學機智的類型分為教師教的機智、學生學的機智，師生互動的機智，學生探究的機智。機智常常錶現在應對質疑的解答，麵對難題的措施，發現問題的敏銳，解決問題的靈活。

評分☆☆☆☆☆

非常好！質量也很好！

評分☆☆☆☆☆

還行還在吧

評分☆☆☆☆☆

第四章

評分☆☆☆☆☆

K第二K十條

評分☆☆☆☆☆

￥17L8.80(8.2摺)K

評分☆☆☆☆☆

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