编辑推荐
适读人群 :医患群体及关注医疗问题的各界人士 一位美籍华人医生眼里的美国医疗那些事儿。 在美国,当医生比进华尔街要难十倍,每个医生都是工作狂,**医生可年入百万美金,新入行的医生可能付不起医疗保险。 在美国,每一位患者都可以拥有自己的家庭医生,前提是你能买得起医疗保险,否则,生病只能去免费的急诊室,但是否能看得上病只能听天由命。 在美国,作为非盈利的机构,医院可以年入数亿美元,但是仍然要面临破产倒闭的危险; 在美国,无论医院、医生,还是患者,没有保险就没有保障,真正的巨无霸机构也许不是世界500强的企业,而是默默无闻却动辄百亿美元规模的医疗保险公司。 在美国,医患之间打一场医疗官司动辄百万、千万,甚至上亿美元的赔偿及诉讼费,耸人听闻。 现实与荒诞并存,天使和魔鬼共生,温情与冷漠相伴……这就是美国医疗界的众生态。
内容简介
在美国,如何当医生?医患关系如何?有没有看病贵、看病难的问题?本书从一位美籍华人医生的视角展现了美国医疗界令人惊诧的现状。在美国当医生绝对是一个高风险、高压力的职业,住院医生要承受每天14小时以上、且没有周末的炼狱般培训;而不购买保险就行医的医生则可能被患者告上法庭而倾家荡产,可总有少数能规避高风险且医术高超者成为年收入百万美元的**医生。美国患者的命运也千差万别,高收入人士会得到较好的医疗服务,而没有医疗保险的穷人则只能到急诊室排队“等死”,这种分化促使了美国的医疗改革,而上百年的医改史一直到现任总统也没有画上句号。一方面,政府拿出天价的医疗预算;另一方面,年收入数十亿美元的医院还纷纷破产、倒闭。医生、患者、医院、保险公司以及其他相关群体矛盾交织,无法协调。医患该向何处去?医疗该向何处去?人类从与疾病之间的矛盾为什么变成与看病之间的矛盾?
作者简介
田穂荣,美籍华人医生,在美国某著名医院任麻醉主治医生,拥有数年的医疗从业经验。近年,热衷于医疗制度和问题的研究,并经常参加国际医疗学术交流。
内页插图
目录
从中国医生到美国医生 第一章:美国医生是怎样炼成的 从普通大学到医学院 炼狱般的住院医生训练 住院医生种的另类 出师前的大考 一位整形医生的专科考试 第二章:解开美国医疗的面纱 美国诊所的运作 美国医院的运作 不堪重负的急诊室 美国的外伤急救 美国医生的收入 美国特色的护士 从护理费到日间手术 顶级医生 不同的阶层,不同的治疗 第三章:过度医疗 德贝基教授的心脏手术 瘾君子的手术 无用的手术 第四章:美国医保 百年“全民医保”路 党派之争 民众——我们不要NHS 美国医学会——全民医保是把双刃剑 保险公司——其实我也很冤 美国的医保体系 奥巴马的医改 全民医保前途未卜 第五章 美国医疗诉讼 急诊科医生经历的一场医疗诉讼 陪审团 医疗责任险 改变住院医师命运的官司 第六章 美国的医德与医责 第七章 美国医疗故事 一份推荐信引发的巨额赔偿 军医的故事 约翰?霍普金斯与协和 用雪糕退烧 止痛剂没有那么可怕 医生必须学会说“不” 拒绝输血的病人 她死了,死了,死了 第八章 一家美国医院的倒掉
前言/序言
从中国医生到美国医生 俞培荣 1984年,我从苏州医学院毕业到北京协和医院做外科临床研究生,这是中国第一届试点外科临床研究生。当时胆道镜下胆管取石术刚在日本开展,而中国只有一家医院能做,这也是我的临床课题。两个月后,我终于能开展这项工作,也算为协和医院填补了一项空白。 经过协和医院五年的基本外科训练,经张建希教授推荐,我到美国哈佛大学医学院麻省总医院,在著名外科学家约翰?F.布克教授手下做助理研究员。两年后,又到美国布朗大学医学院胃肠道生理实验室,之后晋升为布朗大学医学院助教,还作为联合研究者获得了美国NIH的研究基金。 再当住院医师 尽管在布朗大学实验室站稳脚跟,但我没有忘记外科,做梦也想再做外科医生。可是在美国,做外科医生非常难,即使土生土长的美国人,进外科也面临激烈竞争。首先,医学院的生源必须是本科毕业的高材生。其次,只有出类拔萃者才能完成医学院的学业。最后,只有完成学业的佼佼者才能进入外科住院医生训练。因此,大部分的毕业生只能选择其他科室,比如内科、病理科、麻醉科等。虽然我也觉得进入外科住院医生训练的希望渺茫,但不甘心,决定拼一次。 在美国,申请住院医生训练,必须得通过两门考试。第一个是美国医学执照考试,分为两部分:基础课考试(Step1,步骤一),包括解剖、生理、病理、药理等;临床课考试(step2,步骤二),包括内科、外科、儿科、妇产科等。即使过了这一关,对于外国医学院的毕业生,还有一门口试,好在我当时申请的时候还没有口试。其实,光步骤一和步骤二就很难了,很多外国毕业生考好几年才能通过。我没太多时间准备,只想拼一下。 我向主任请假三个月,由于我们拿到了NIH基金,主任爽快地批准了。两个月后我参加步骤二(step2)考试,四个半天,每天三小时,要完成180多道题,不到一分钟一道。第一天很多题目都没做完,做完而有把握的也只有四分之一,第二天已不抱希望。可心态放松后,潜能却出来了,第二天的题目不但全部做完,感觉也更好,但总的来说希望不大。虽然一个月后就要考步骤一(step1),可已没信心,思前想后,还是决定考,得对自己有个交代。拿起模拟题一做,竟然80分以上,于是信心大增,刻苦复习。考后感觉很好,认为有希望通过。 成绩单寄到,看到“通过”(pass)字眼,差点晕过去,而且两门一起过。这么难的考试在这么短的时间内都通过了,世界上还有什么不能克服的困难吗?于是对申请外科住院医生训练充满信心。可申请了二十多个外科住院医生训练项目后,只拿到三个面试通知,面试后开始竞争(match),然后等待结果。不出所料,没戏。好在没竞争上的人,大部分可以找到一个所谓预备项目(preliminary program),能持续一到两年,但仍然不能保障能进入正式项目。 经我的老板推荐,我进入布朗大学医学院外科预备项目,试用一年。美国住院医生训练第一年称为实习生。当我向当时的老板(胃肠外科的主任)辞职时,他半开玩笑半认真地说:“你已经是布朗大学医学院的副教授了,那不是闹着玩的,真的要重新做实习生吗?”我说:“是的,我一辈子就想做外科医生。”他说:“那好,你去吧,但要记住你已经没有退路了。”他的话对我是一个很大的鼓励,不过并没有完全明白“没有退路”是什么意思,当后来我进入外科住院医生培训后,才知道什么是“没有退路”。 在美国做住院医生比我想像的要苦一百倍,一千倍。在国内,已经觉得协和医院的住院医生训练比其他医院苦多了,但与美国相比根本不算什么。美国外科住院医生平均每周工作100个小时以上,有些医院甚至达到136个小时,我所在的医院平均工作时间在100到120个小时。每三天要值一次夜班,第二天不能休息,接着工作。值夜班也没有睡觉的可能,事情很多。美国的外科病人年纪比较大,七八十岁甚至八九十岁做手术的很常见,而且合并症多,比如高血压、糖尿病、心脏病、周围血管病、脑血管病等。病人术后,出现任何内科方面的问题,也都要由外科住院医生处理。内科知识在国内就学得少,现在几乎忘光,一切都得重新学习,因此,感觉住院医生太苦太难了。直到一年后,处理各种术后问题以及应对内外科急诊,我才基本得心应手。我觉得自己不只是外科医生,而是全科医生。 美国住院医生培训有两方面让我印象深刻:教学和理论。住院医生上手术前,必须全面复习手术步骤,上级医生会不断提问,如果回答不出,就会被剥夺手术权利,只让你拉钩。培训期间每年都有理论考试,这算一种模拟考试,为培训结束考专科医生执照做准备。 美国住院医生培训是一种淘汰制度,干得不好随时被淘汰,所以每个住院医生都很卖力,竞争激烈,以后找工作都要靠上级医生推荐(住院医生是一种临时训练,毕业后得重新找工作)。在普通外科训练期间,我们还要轮转到其他外科的专科,比如胸外科、心脏外科、脑外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU等。美国的创伤病人很多,所以创伤外科很先进,因此在培训期间,在创伤的急救,加强医疗方面也学了很多东西。住院医生期间,每做一台手术都要登记上报,因为有规定,根据你的年资,要求住院医生每年都需要完成一定例数一定类型的手术。住院医生每年要主刀完成400到700台手术,第四、五年能主刀做Whipple(胰十二指肠切除术,普外科最复杂的手术之一),毕业时所有大手术都能独立完成。美国的住院医生一旦毕业,都能独立工作,独立管自己的病人,不需要再由高年资医生指导。 三年普通外科之后,我发现这不是我想要的专业。我觉得美国的普通外科实在太“普通”,经常做些乳腺活检、疝气之类的小手术,复杂的手术很少。美国的训练理论要求高,实操反而不如中国。于是,我开始寻找新的方向,整形外科对技术的要求在外科各专业中算最高的,我开始有了做整形外科的想法。但整形外科是美国所有外科专科中竞争最激烈的专科之一,进整形外科难上加难。整形外科培训的传统途径是,先完成五年的普通外科住院医生训练,然后再做两到三年整形外科住院医生,这条叫独立途径(independent pathway);后来又出台一条新的途径叫组合途径(integrated program):即做三年普通外科住院医生,然后再做两到三年的整形外科住院医生。我当时已将完成三年普通外科住院医生培训,已有资格申请整形外科住院医生。在申请了15个项目后,总算拿到了5个面试机会 。那时,我的语言水平提高了不少,对各种面试也比较有经验了。在面试整形外科住院医生时,我心里比较踏实。但竞争对手也越来越厉害,这个行当里汇集了美国最优秀的人才,而且几乎清一色白人。 面试时,考官问:“我们为什么要选择你?”我说:“因为我和别人不一样,我的科研经历,我的国际化背景和我在中国五年普通外科,再加上美国三年普通外科住院医生的培训,这都是我独一无二的特长。”这次,我竞争上了,在密尔沃基市威斯康星医学院。主任是有名的整形外科前辈,曾是MD安德森癌症中心的第一个整形外科医生,是MD安德森癌症中心整形外科的奠基人。他在20世纪八十年代中后期离开MD安德森癌症中心,来到密尔沃基领导整形外科。进入整形外科后,果然发现手术技巧比普通外科高得多,尤其是显微外科手术,这可以充分发挥自己的才能,我感觉如鱼得水。 美国整形外科住院医生培训的范围很广,包括各个领域,从颅面到手外科、创伤外科、显微外科、乳房重建及其他各种修复重建和美容手术。住院医生期间我每年手术量达到一千多例。在整形外科训练过程中,我逐渐对显微外科以及大型的整形修复,特别是一些新的皮瓣产生了浓厚的兴趣,尤其是股外侧皮瓣(ALT flap)。尽管这个皮瓣在20世纪八十年代,已由协和整形医院的教授在英国整形外科杂志上面首次发表,但是一直没流行,尤其是在西方,几乎没人做。我在整形外科做第一年住院医生时,有一次我在VA Hospital(退伍军人医院)看到一个因为下肢瘫痪而长褥疮的病人,这个病人做了很多次褥疮修复手术,但后来褥疮又复发了,已经没有其他选择来修复褥疮了。医院主任对我说:“你去想想办法,看能不能把褥疮修复了。”我找来关于ALT皮瓣的文献,把手术过程背得滚瓜烂熟,与医院主任一起做了这个手术。手术很成功,主任非常高兴,请我吃了午饭。从此以后,我们就开始了ALT皮瓣的生涯,连着做了好多病人,很快就在“整形与重建杂志”上发表文章,这是美国第二篇关于ALT皮瓣的文章。这也为我后来在这方面做的大量工作奠定了良好的基础。 现在要想做出些新东西已经很难,不像以前,新的皮瓣不断被发现。但在修复学科里,还有一个领域没人敢碰,那就是气管修复。我以前对气管修复一无所知,但我在做整形外科住院医生时,马特劳布教授从20世纪八十年代就开始做气管修复的动物实验,在老鼠和狗身上做,但一直没有机会在人身上做。后来他把动物实验的结果写文章寄给杂志社,杂志社很认可,寄回来让他修改,但他忘记了,所以他在这方面的成果一直没有正式发表。毕业前,他把我叫到办公室,指着所有的研究材料说:“这是我十多年来在气管修复方面研究的心血,在密尔沃基已没有机会再往下做了,希望你把它们带到MD 安德森,有一天在病人身上把气管重建的工作开展起来。”我非常感动,教授多年的心血无私地奉献给了我。 整形外科住院医生期间,由于我在外科手术方面的经验,再加上勤奋努力,上级医生非常喜欢我。我曾帮助几位教授做实验室基础研究的经历也起了很大作用,我成了医院里的“红人”,成了住院医生的榜样,他们还给我颁发了奖章。自从我把ALT皮瓣做起来后,就成了这方面的专家。毕业时,每个医生都乐意为我推荐。由于主任是从MD安德森过来的,对老雇主一直有感情,再加上我对整形和显微外科的兴趣,主任就帮我联系MD安德森。MD安德森的整形外科在显微修复方面是美国最好的,也最有名,虽然要进这样的地方,一般还需要一年的显微外科和肿瘤修复重建的轮转(fellowship),但由于我在住院医生期间比较能吃苦,做了很多显微外科手术,技术已算熟练,所以这些教授都为我担保,认为我不需要再轮转一年。经他们大力推荐,我收到MD安德森癌症中心整形外科的正式聘请。当然,我也面试了其他几个地方,但我最终选择了MD安德森。
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