編輯推薦
適讀人群 :醫患群體及關注醫療問題的各界人士 一位美籍華人醫生眼裏的美國醫療那些事兒。 在美國,當醫生比進華爾街要難十倍,每個醫生都是工作狂,**醫生可年入百萬美金,新入行的醫生可能付不起醫療保險。 在美國,每一位患者都可以擁有自己的傢庭醫生,前提是你能買得起醫療保險,否則,生病隻能去免費的急診室,但是否能看得上病隻能聽天由命。 在美國,作為非盈利的機構,醫院可以年入數億美元,但是仍然要麵臨破産倒閉的危險; 在美國,無論醫院、醫生,還是患者,沒有保險就沒有保障,真正的巨無霸機構也許不是世界500強的企業,而是默默無聞卻動輒百億美元規模的醫療保險公司。 在美國,醫患之間打一場醫療官司動輒百萬、韆萬,甚至上億美元的賠償及訴訟費,聳人聽聞。 現實與荒誕並存,天使和魔鬼共生,溫情與冷漠相伴……這就是美國醫療界的眾生態。
內容簡介
在美國,如何當醫生?醫患關係如何?有沒有看病貴、看病難的問題?本書從一位美籍華人醫生的視角展現瞭美國醫療界令人驚詫的現狀。在美國當醫生絕對是一個高風險、高壓力的職業,住院醫生要承受每天14小時以上、且沒有周末的煉獄般培訓;而不購買保險就行醫的醫生則可能被患者告上法庭而傾傢蕩産,可總有少數能規避高風險且醫術高超者成為年收入百萬美元的**醫生。美國患者的命運也韆差萬彆,高收入人士會得到較好的醫療服務,而沒有醫療保險的窮人則隻能到急診室排隊“等死”,這種分化促使瞭美國的醫療改革,而上百年的醫改史一直到現任總統也沒有畫上句號。一方麵,政府拿齣天價的醫療預算;另一方麵,年收入數十億美元的醫院還紛紛破産、倒閉。醫生、患者、醫院、保險公司以及其他相關群體矛盾交織,無法協調。醫患該嚮何處去?醫療該嚮何處去?人類從與疾病之間的矛盾為什麼變成與看病之間的矛盾?
作者簡介
田穂榮,美籍華人醫生,在美國某著名醫院任麻醉主治醫生,擁有數年的醫療從業經驗。近年,熱衷於醫療製度和問題的研究,並經常參加國際醫療學術交流。
內頁插圖
目錄
從中國醫生到美國醫生 第一章:美國醫生是怎樣煉成的 從普通大學到醫學院 煉獄般的住院醫生訓練 住院醫生種的另類 齣師前的大考 一位整形醫生的專科考試 第二章:解開美國醫療的麵紗 美國診所的運作 美國醫院的運作 不堪重負的急診室 美國的外傷急救 美國醫生的收入 美國特色的護士 從護理費到日間手術 頂級醫生 不同的階層,不同的治療 第三章:過度醫療 德貝基教授的心髒手術 癮君子的手術 無用的手術 第四章:美國醫保 百年“全民醫保”路 黨派之爭 民眾——我們不要NHS 美國醫學會——全民醫保是把雙刃劍 保險公司——其實我也很冤 美國的醫保體係 奧巴馬的醫改 全民醫保前途未蔔 第五章 美國醫療訴訟 急診科醫生經曆的一場醫療訴訟 陪審團 醫療責任險 改變住院醫師命運的官司 第六章 美國的醫德與醫責 第七章 美國醫療故事 一份推薦信引發的巨額賠償 軍醫的故事 約翰?霍普金斯與協和 用雪糕退燒 止痛劑沒有那麼可怕 醫生必須學會說“不” 拒絕輸血的病人 她死瞭,死瞭,死瞭 第八章 一傢美國醫院的倒掉
前言/序言
從中國醫生到美國醫生 俞培榮 1984年,我從蘇州醫學院畢業到北京協和醫院做外科臨床研究生,這是中國第一屆試點外科臨床研究生。當時膽道鏡下膽管取石術剛在日本開展,而中國隻有一傢醫院能做,這也是我的臨床課題。兩個月後,我終於能開展這項工作,也算為協和醫院填補瞭一項空白。 經過協和醫院五年的基本外科訓練,經張建希教授推薦,我到美國哈佛大學醫學院麻省總醫院,在著名外科學傢約翰?F.布剋教授手下做助理研究員。兩年後,又到美國布朗大學醫學院胃腸道生理實驗室,之後晉升為布朗大學醫學院助教,還作為聯閤研究者獲得瞭美國NIH的研究基金。 再當住院醫師 盡管在布朗大學實驗室站穩腳跟,但我沒有忘記外科,做夢也想再做外科醫生。可是在美國,做外科醫生非常難,即使土生土長的美國人,進外科也麵臨激烈競爭。首先,醫學院的生源必須是本科畢業的高材生。其次,隻有齣類拔萃者纔能完成醫學院的學業。最後,隻有完成學業的佼佼者纔能進入外科住院醫生訓練。因此,大部分的畢業生隻能選擇其他科室,比如內科、病理科、麻醉科等。雖然我也覺得進入外科住院醫生訓練的希望渺茫,但不甘心,決定拼一次。 在美國,申請住院醫生訓練,必須得通過兩門考試。第一個是美國醫學執照考試,分為兩部分:基礎課考試(Step1,步驟一),包括解剖、生理、病理、藥理等;臨床課考試(step2,步驟二),包括內科、外科、兒科、婦産科等。即使過瞭這一關,對於外國醫學院的畢業生,還有一門口試,好在我當時申請的時候還沒有口試。其實,光步驟一和步驟二就很難瞭,很多外國畢業生考好幾年纔能通過。我沒太多時間準備,隻想拼一下。 我嚮主任請假三個月,由於我們拿到瞭NIH基金,主任爽快地批準瞭。兩個月後我參加步驟二(step2)考試,四個半天,每天三小時,要完成180多道題,不到一分鍾一道。第一天很多題目都沒做完,做完而有把握的也隻有四分之一,第二天已不抱希望。可心態放鬆後,潛能卻齣來瞭,第二天的題目不但全部做完,感覺也更好,但總的來說希望不大。雖然一個月後就要考步驟一(step1),可已沒信心,思前想後,還是決定考,得對自己有個交代。拿起模擬題一做,竟然80分以上,於是信心大增,刻苦復習。考後感覺很好,認為有希望通過。 成績單寄到,看到“通過”(pass)字眼,差點暈過去,而且兩門一起過。這麼難的考試在這麼短的時間內都通過瞭,世界上還有什麼不能剋服的睏難嗎?於是對申請外科住院醫生訓練充滿信心。可申請瞭二十多個外科住院醫生訓練項目後,隻拿到三個麵試通知,麵試後開始競爭(match),然後等待結果。不齣所料,沒戲。好在沒競爭上的人,大部分可以找到一個所謂預備項目(preliminary program),能持續一到兩年,但仍然不能保障能進入正式項目。 經我的老闆推薦,我進入布朗大學醫學院外科預備項目,試用一年。美國住院醫生訓練第一年稱為實習生。當我嚮當時的老闆(胃腸外科的主任)辭職時,他半開玩笑半認真地說:“你已經是布朗大學醫學院的副教授瞭,那不是鬧著玩的,真的要重新做實習生嗎?”我說:“是的,我一輩子就想做外科醫生。”他說:“那好,你去吧,但要記住你已經沒有退路瞭。”他的話對我是一個很大的鼓勵,不過並沒有完全明白“沒有退路”是什麼意思,當後來我進入外科住院醫生培訓後,纔知道什麼是“沒有退路”。 在美國做住院醫生比我想像的要苦一百倍,一韆倍。在國內,已經覺得協和醫院的住院醫生訓練比其他醫院苦多瞭,但與美國相比根本不算什麼。美國外科住院醫生平均每周工作100個小時以上,有些醫院甚至達到136個小時,我所在的醫院平均工作時間在100到120個小時。每三天要值一次夜班,第二天不能休息,接著工作。值夜班也沒有睡覺的可能,事情很多。美國的外科病人年紀比較大,七八十歲甚至八九十歲做手術的很常見,而且閤並癥多,比如高血壓、糖尿病、心髒病、周圍血管病、腦血管病等。病人術後,齣現任何內科方麵的問題,也都要由外科住院醫生處理。內科知識在國內就學得少,現在幾乎忘光,一切都得重新學習,因此,感覺住院醫生太苦太難瞭。直到一年後,處理各種術後問題以及應對內外科急診,我纔基本得心應手。我覺得自己不隻是外科醫生,而是全科醫生。 美國住院醫生培訓有兩方麵讓我印象深刻:教學和理論。住院醫生上手術前,必須全麵復習手術步驟,上級醫生會不斷提問,如果迴答不齣,就會被剝奪手術權利,隻讓你拉鈎。培訓期間每年都有理論考試,這算一種模擬考試,為培訓結束考專科醫生執照做準備。 美國住院醫生培訓是一種淘汰製度,乾得不好隨時被淘汰,所以每個住院醫生都很賣力,競爭激烈,以後找工作都要靠上級醫生推薦(住院醫生是一種臨時訓練,畢業後得重新找工作)。在普通外科訓練期間,我們還要輪轉到其他外科的專科,比如胸外科、心髒外科、腦外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU等。美國的創傷病人很多,所以創傷外科很先進,因此在培訓期間,在創傷的急救,加強醫療方麵也學瞭很多東西。住院醫生期間,每做一颱手術都要登記上報,因為有規定,根據你的年資,要求住院醫生每年都需要完成一定例數一定類型的手術。住院醫生每年要主刀完成400到700颱手術,第四、五年能主刀做Whipple(胰十二指腸切除術,普外科最復雜的手術之一),畢業時所有大手術都能獨立完成。美國的住院醫生一旦畢業,都能獨立工作,獨立管自己的病人,不需要再由高年資醫生指導。 三年普通外科之後,我發現這不是我想要的專業。我覺得美國的普通外科實在太“普通”,經常做些乳腺活檢、疝氣之類的小手術,復雜的手術很少。美國的訓練理論要求高,實操反而不如中國。於是,我開始尋找新的方嚮,整形外科對技術的要求在外科各專業中算最高的,我開始有瞭做整形外科的想法。但整形外科是美國所有外科專科中競爭最激烈的專科之一,進整形外科難上加難。整形外科培訓的傳統途徑是,先完成五年的普通外科住院醫生訓練,然後再做兩到三年整形外科住院醫生,這條叫獨立途徑(independent pathway);後來又齣颱一條新的途徑叫組閤途徑(integrated program):即做三年普通外科住院醫生,然後再做兩到三年的整形外科住院醫生。我當時已將完成三年普通外科住院醫生培訓,已有資格申請整形外科住院醫生。在申請瞭15個項目後,總算拿到瞭5個麵試機會 。那時,我的語言水平提高瞭不少,對各種麵試也比較有經驗瞭。在麵試整形外科住院醫生時,我心裏比較踏實。但競爭對手也越來越厲害,這個行當裏匯集瞭美國最優秀的人纔,而且幾乎清一色白人。 麵試時,考官問:“我們為什麼要選擇你?”我說:“因為我和彆人不一樣,我的科研經曆,我的國際化背景和我在中國五年普通外科,再加上美國三年普通外科住院醫生的培訓,這都是我獨一無二的特長。”這次,我競爭上瞭,在密爾沃基市威斯康星醫學院。主任是有名的整形外科前輩,曾是MD安德森癌癥中心的第一個整形外科醫生,是MD安德森癌癥中心整形外科的奠基人。他在20世紀八十年代中後期離開MD安德森癌癥中心,來到密爾沃基領導整形外科。進入整形外科後,果然發現手術技巧比普通外科高得多,尤其是顯微外科手術,這可以充分發揮自己的纔能,我感覺如魚得水。 美國整形外科住院醫生培訓的範圍很廣,包括各個領域,從顱麵到手外科、創傷外科、顯微外科、乳房重建及其他各種修復重建和美容手術。住院醫生期間我每年手術量達到一韆多例。在整形外科訓練過程中,我逐漸對顯微外科以及大型的整形修復,特彆是一些新的皮瓣産生瞭濃厚的興趣,尤其是股外側皮瓣(ALT flap)。盡管這個皮瓣在20世紀八十年代,已由協和整形醫院的教授在英國整形外科雜誌上麵首次發錶,但是一直沒流行,尤其是在西方,幾乎沒人做。我在整形外科做第一年住院醫生時,有一次我在VA Hospital(退伍軍人醫院)看到一個因為下肢癱瘓而長褥瘡的病人,這個病人做瞭很多次褥瘡修復手術,但後來褥瘡又復發瞭,已經沒有其他選擇來修復褥瘡瞭。醫院主任對我說:“你去想想辦法,看能不能把褥瘡修復瞭。”我找來關於ALT皮瓣的文獻,把手術過程背得滾瓜爛熟,與醫院主任一起做瞭這個手術。手術很成功,主任非常高興,請我吃瞭午飯。從此以後,我們就開始瞭ALT皮瓣的生涯,連著做瞭好多病人,很快就在“整形與重建雜誌”上發錶文章,這是美國第二篇關於ALT皮瓣的文章。這也為我後來在這方麵做的大量工作奠定瞭良好的基礎。 現在要想做齣些新東西已經很難,不像以前,新的皮瓣不斷被發現。但在修復學科裏,還有一個領域沒人敢碰,那就是氣管修復。我以前對氣管修復一無所知,但我在做整形外科住院醫生時,馬特勞布教授從20世紀八十年代就開始做氣管修復的動物實驗,在老鼠和狗身上做,但一直沒有機會在人身上做。後來他把動物實驗的結果寫文章寄給雜誌社,雜誌社很認可,寄迴來讓他修改,但他忘記瞭,所以他在這方麵的成果一直沒有正式發錶。畢業前,他把我叫到辦公室,指著所有的研究材料說:“這是我十多年來在氣管修復方麵研究的心血,在密爾沃基已沒有機會再往下做瞭,希望你把它們帶到MD 安德森,有一天在病人身上把氣管重建的工作開展起來。”我非常感動,教授多年的心血無私地奉獻給瞭我。 整形外科住院醫生期間,由於我在外科手術方麵的經驗,再加上勤奮努力,上級醫生非常喜歡我。我曾幫助幾位教授做實驗室基礎研究的經曆也起瞭很大作用,我成瞭醫院裏的“紅人”,成瞭住院醫生的榜樣,他們還給我頒發瞭奬章。自從我把ALT皮瓣做起來後,就成瞭這方麵的專傢。畢業時,每個醫生都樂意為我推薦。由於主任是從MD安德森過來的,對老雇主一直有感情,再加上我對整形和顯微外科的興趣,主任就幫我聯係MD安德森。MD安德森的整形外科在顯微修復方麵是美國最好的,也最有名,雖然要進這樣的地方,一般還需要一年的顯微外科和腫瘤修復重建的輪轉(fellowship),但由於我在住院醫生期間比較能吃苦,做瞭很多顯微外科手術,技術已算熟練,所以這些教授都為我擔保,認為我不需要再輪轉一年。經他們大力推薦,我收到MD安德森癌癥中心整形外科的正式聘請。當然,我也麵試瞭其他幾個地方,但我最終選擇瞭MD安德森。
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